Малигнизация язвы желудка

Малигнизация язвы желудка

  • Желудок
  • Кишечный тракт
  • Пищеварение

1. Общие сведения

Доброкачественные неэпителиальные (мезенхимальные) опухоли желудка – явление достаточно сложное и редкое. По разным оценкам, такие неоплазии составляют от 0,5% до 5% в общем объеме регистрируемых новообразований желудка.

Слово «мезенхимальные» указывают на роль недифференцированных клеток зародышевой мезенхимы (рыхлой соединительной псевдоткани, к которой, наряду с другими разновидностями клеток, относятся и стволовые клетки). К завершению внутриутробного этапа первичная мезенхима должна трансформироваться в соединительнотканные и паренхиматозные (функционально-специализированные) структуры, однако некоторое количество мезенхимальных клеток остается и во взрослом организме.

Обширная группа известных на сегодняшний день мезенхимальных опухолей включает множество гистологических вариантов, – миомы, фибромы, невриномы, липомы и т.д., а также смешанные формы (нейрофибромы, лимфангиомы и мн.др.), – называемых в зависимости от того, какие именно ткани послужили почвой для неопластического образования.

Доброкачественные опухоли желудка отличаются локализацией, размеры широко варьируют и не обнаруживают прямого детерминирующего влияния на выраженность клинической симптоматики. Форма чаще всего округлая, поверхность гладкая.

Риск дальнейшего озлокачествления (малигнизации) составляет в среднем 5-10%. Возрастная категория, у которой наиболее часто выявляют неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка, – лица от 50 до 70 лет. Наибольший разброс наблюдается в оценках статистической связи между биологическим полом и заболеваемостью такими опухолями. В одних источниках зависимость от пола отрицается, в других говорится о «некотором преобладании» женщин, однако можно встретить опубликованные данные о том, что лиц женского пола среди пациентов с рассматриваемой патологией втрое больше, чем мужчин, и что некоторые типы доброкачественных опухолей желудка (гамартомы, ангиолейомиомы и др.) у мужчин не встречаются вообще.

2. Причины

Причины, закономерности и механизмы развития неэпителиальных опухолей желудочной локализации на сегодняшний день неизвестны. Предполагают, что факторы риска здесь те же, что и для онкопатологии вообще, однако эта гипотеза также пока не получила достаточного обоснования.

3. Симптомы и диагностика

Клиническая картина решающим образом зависит не от размера, а от локализации, темпа и направления роста опухоли (возникая внутристеночно, она может развиваться в просвет желудка, в сторону брюшной полости или в обоих направлениях одновременно).

К наиболее распространенным симптомам относятся эпигастральные боли той или иной интенсивности, обычно связанные с приемом пищи; отрыжка, тошнота; латентные желудочные кровотечения. Очень редко, – и только при достижении опухолью значительных размеров, – могут развиться симптомокомплексы, обусловленные обструкцией соответствующего отдела желудочно-кишечного тракта или некротическими явлениями при изъязвлении и распаде неоплазии.

В большинстве случаев доброкачественная неэпителиальная опухоль желудка является бессимптомной или малосимптомной, а обнаруживается как неожиданная находка при обследовании (например, если у больного подозревается злокачественный неопластический процесс). Окончательная диагностика опухоли именно как доброкачественной и мезенхимальной зачастую осуществляется уже после операции по данному поводу.

Из инструментальных исследований наибольшее значение имеют эндоскопия, рентгенография, КТ, УЗИ, – однако в ряде случаев получить исчерпывающую информацию о новообразовании попросту невозможно, и во избежание потенциальных опасностей (малигнизация, кровотечение и другие вероятные осложнения) назначается хирургическая операция.

4. Лечение

Целесообразность удаления мезенхимальных опухолей желудка на сегодняшний день остается дискутабельной, однако именно хирургическое лечение является фактическим стандартом. Если есть такая возможность (малый размер опухоли, ее доступность для манипуляторов), операцию осуществляют эндоскопическим доступом, в противном случае – открытым.

Прогноз практически всегда благоприятный, частота рецидивов невелика, однако прооперированным пациентам рекомендуют проходить контрольную фиброгастроскопию не реже одного раза в два года.

КЛАССИФИКАЦИИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА И ИХ КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Лукина А.С. Казакова Е.В.

Иркутский Областной Клинический Консультативный Диагностический Центр, Иркутск, 2016

Рефлюкс-эзофагит — одно из пищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при котором на фоне хронического гастроэзофагеального рефлюкса в не ороговевающем многослойном плоском эпителии возникает воспаление разной степени тяжести от поверхностного до эрозивного и язвенного эзофагита.

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей распространенности ГЭРБ занимает одно из первых мест среди прочих гастроэнтерологических заболеваний. Изжога выявляется у 10-20% населения в развитых странах Запада и около 5% в станах Азии [17]. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46% [18]. Недавнее японское общенациональное исследование пациентов, прошедших эндоскопический скрининг, показало, что 33% имели минимальные изменения или эрозивный эзофагит, среди которых половина имела эзофагит с минимальными изменениями[18].

Большинство пациентов (60%) с типичными для рефлюкса симптомами не имеют признаков эрозивного эзофагита при эндоскопии [6]. Считается, что эти пациенты страдают неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) [10]. В японских исследованиях НЭРБ диагностируется довольно часто (50%-70%) среди всех пациентов с симптомами рефлюкса[18], аналогичные данные по распространенности НЭРБ были опубликованы и в Европе [15].

НЭРБ как и эрозивный рефлюкс-эзофагит является формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. К такому выводу пришли эксперты в согласительном совещании по проблеме НЭРБ в г. Вевё (Швейцария, 2007) [20] На этом совещании было утверждено следующее консенсусное определение НЭРБ: «НЭРБ – это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных [гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут лекарственные пробы с проведением антисекреторного лечения, обнаружение патологического [гастроэзофагеального] рефлюкса или выявление специфических симптомов при проведении новых [высокотехнологичных] методов эндоскопического исследования».

У большей части больных НЭРБ при эндоскопическом исследовании выявляются признаки минимальных изменений слизистой пищевода, характерные для поверхностного хронического рефлюксного эзофагита. Основной эндоскопический признак этих изменений-непрозрачность слизистой пищевода и, как следствие, невозможность дифференцировать палисадные сосуды подслизистого слоя пищевода, что может происходить по двум разным причинам:

1. Из-за хронического воспаления в слизистой оболочке пищевода происходит увеличение межклеточных пространств многослойного плоского эпителия[9], гиперплазия базальноклеточного слоя и удлинение папиллярных сосочков[13], что утолщает сквамозную слизистую, делая ее нерозрачной, «мутной», похожей на белый жемчуг. При этом, на эндоскопии палисадные сосуды не дифференцируются, но более контрастно и отчетливо видна Z-линия.

2. При хроническом воспалении в слизистой оболочке пищевода происходит увеличение кровенаполнения и дилатация внутрисосочковых капилляров[23], что придает слизистой пищевода красный оттенок, отечность и непрозрачность. Палисадные сосуды при этом не дифференцируются, а Z-линия приобретает нечеткость, размытость контура.

Японские эндоскописты разделили эти минимальные изменения на две большие группы: акантозные «белые» и эритематозные «красные», но классифицировали их внутри одной категории как минимальные изменения слизистой при рефлюкс-эзофагите. Насколько верно объединение этих состояний, в силу каких патогенетических механизмов при рефлюкс- эзофагите развиваются «белые» или «красные» изменения, являются ли они последовательными звеньями одного процесса? На эти вопросы исчерпывающие ответы пока не получены и японские специалисты призывают коллег обращать внимание на малые признаки воспаления при рефлюкс-зофагитах, описывать их, классифицировать и продолжить изучение этих признаков для полного и ясного понимания патогенеза рефлюксной болезни пищевода. Пока, среди опубликованных классификаций рефлюкс-эзофагитов, только Японская модификация Hoshihara (1996) [12] Лос-Анджелесской классификации и система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE) от 1973 г. [24], модифицированная в 1997(8) г. [16] включают в стадию минимальных изменений «белую мутность».

Таблица №1. Японская модификация Hoshihara (1996) Лос- Анджелесской классификации:

Ссылка на основную публикацию